Дизаверокс таблетки (300 мг+150 мг) 60 штук (покрытые оболочкой) в Оренбурге

Дизаверокс

Зидовудин+Ламивудин (Zidovudinum + Lamivudinum)

противовирусное ВИЧ средство

Таблетки, покрытые пленочной оболочкой, сферической овальной формы, белого цвета.

На поперечном разрезе таблетка белого или белого с желтоватым оттенком цвета.

J05AR01. Зидовудин+Ламивудин

Действующее вещество:

Зидовудин 300 мг, Ламивудин 150 мг

Вспомогательные вещества:

Каждая таблетка, покрытая пленочной оболочкой содержит:

Ядро: карбоксиметилкрахмал натрия (примогель) - 22,5 мг, крахмал

прежелатинизированный - 22,5 мг, кремния диоксид коллоидный (аэросил марка А-300)

- 2,5 мг, магния стеарат - 4,5 мг, целлюлоза микрокристаллическая - 78,0 мг.

Оболочка пленочная: готовая водорастворимая пленочная оболочка - 15,0мг. (Состав

оболочки: гидроксипропилметилцеллюлоза (гипромеллоза) - 25,0 %, коповидон

(кополивидон) - 22,5 %, полиэтиленгликоль 6000 (макрогол 6000) - 9,5 %, глицерил

каприлокапрат - 3,0 %, полидекстроза - 15,0 %, титана диоксид - 25,0 %).

ВИЧ-инфекция у детей старше 12 лет и взрослых с прогрессирующим иммунодефицитом

(число СБ4+-клеток менее 500/мкл).

Повышенная чувствительность к зидовудину и ламивудину и к другим компонентам

препарата, число нейтрофилов (менее 750/мкл), анемия (гемоглобин менее 7,5 г/дл или 4,65 ммоль/л), детский возраст до 12 лет и масса тела менее 30 кг, период лактации.

Гепатомегалия, гепатит, цирроз печени, ожирение, факторы риска, предрасполагающие к поражению печени.

Дизаверокс можно назначать беременным женщинам только в тех случаях, когда ожидаемая польза для матери превышает возможный риск для плода. Женщинам, которые принимают препарат, не рекомендуется кормить ребенка грудью.

Внутрь, независимо от приема пищи взрослым и детям старше 12 лет и с массой тела не менее 30 кг, по 1 таблетке 2 раза в сутки.

*При хронической почечной недостаточности (при клиренсе креатинина менее 50 мл/мин), печеночной недостаточности, при концентрации гемоглобина менее 9 г/дл или 5,59 ммоль/л, нейтропении ниже 1 тыс/мкл необходимо применять ламивудин и зидовудин в виде отдельных препаратов, чтобы индивидуально подбирать дозу ламивудина и зидовудина.

*Дети с массой тела менее 30 кг:

Следует применять отдельные препараты ламивудина и зидовудина.

*Пациенты пожилого возраста: специфических данных по применению препарата Дизаверокс у лиц пожилого возраста нет. Однако при лечении пожилых пациентов рекомендуется соблюдать особую осторожность, учитывая возрастные изменения, например изменения гематологических показателей и нарушения функции почек.

Описанные ниже нежелательные реакции отмечались при лечении ВИЧ-инфекции ламивудином и зидовудином в виде монотерапии или в виде комбинации этих препаратов. В отношении многих нежелательных реакций неясно, вызваны ли они ламивудином, зидовудином, широким спектром иных препаратов, используемых для лечения ВИЧ- инфекции, или являются осложнениями собственно ВИЧ-инфекции.

В состав препарата Дизаверокс входят ламивудин и зидовудин, и поэтому он может вызывать побочные эффекты, характерные для каждого из этих компонентов. В настоящее время нет данных о том, что комбинация ламивудина и зидовудина обладает аддитивной токсичностью.

Использована следующая классификация нежелательных реакций в зависимости от частоты встречаемости: очень часто (>1/10), часто (>1/100 или <1/10), нечасто (>1/1000 и <1/100), редко (>1/10,000 и <1/1000), очень редко (<1/10000 включая отдельные случаи).

*Ламивудин:

-Со стороны кроветворной и лимфатической системы:

--Нечасто: нейтропения, анемия, тромбоцитопения.

--Редко: истинная эритроцитарная аплазия.

-Со стороны обмена веществ и питания:

--Часто: гиперлактатемия.

--Редко: лактоацидоз.

-Со стороны нервной системы: Часто: головная боль.

--Редко: парестезии, периферическая нейропатия.

-Со стороны желудочно-кишечного тракта:

--Часто: тошнота, рвота, боль в эпигастрии, диарея.

--Редко: панкреатит, повышение активности амилазы в сыворотке крови.

-Со стороны печени и желчевыводящих путей

--Нечасто: транзитарное повышение активности печеночных ферментов (аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (ACT).

--Редко: гепатит.

-Со стороны кожи и подкожно- жировой клетчатки: сыпь, алопеция.

-Со стороны костно - мышечной системы и соединительной ткани

--Часто: артралгия, мышечные нарушения.

--Редко: рабдомиолиз.

-Прочие: усталость, лихорадка, общее недомогание, перераспределение/накопление подкожно-жировой клетчатки.

*Зидовудин

-Со стороны кроветворной и лимфатической системы:

--Часто: анемия (может потребоваться переливание крови), нейтропения и лейкопения.

--Нечасто: тромбоцитопения и панцитопения (с гипоплазией костного мозга).

--Редко: истинная эритроцитарная аплазия.

--Очень редко: апластическая анемия.

-Со стороны обмена веществ и питания:

--Часто: гиперлактатемия.

--Редко: лактоацидоз, анорексия.

-Со стороны психики:

--Редко: тревога, депрессия.

-Со стороны нервной системы:

--Очень часто: головная боль.

--Часто: головокружение.

--Редко: бессонница, парестезии, сонливость, снижение умственной активности, судороги, спутанность сознания.

-Со стороны сердечно-сосудистой системы:

--Редко: кардиомиопатия.

-Со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения:

--Нечасто: одышка.

--Редко: ринит, синусит, кашель.

-Со стороны желудочно-кишечного тракта:

--Часто: тошнота, рвота, боль в желудке, диарея.

--Нечасто: метеоризм.

--Редко: пигментация слизистой оболочки полости рта, извращение вкуса, диспепсия, панкреатит.

-Со стороны печени и желчевыводящих путей:

--Часто: повышение активности печеночных ферментов и концентрации билирубина.

--Редко: поражение печени, такие как выраженная гепатомегалия со стенозом.

-Со стороны кожи и подкожно- жировой клетчатки:

--Нечасто: сыпь и зуд.

--Редко: пигментация ногтей и кожи, крапивница и повышенная потливость.

-Со стороны костно- мышечной системы и соединительной ткани:

--Часто: миалгия.

--Нечасто: миопатия.

-Со стороны почек и мочевыводящих путей:

--Редко: учащенное мочеиспускание.

-Со стороны репродуктивной системы и молочных желез:

--Редко: гинекомастия.

-Прочие: общее недомогание, лихорадка, генерализованный болевой синдром и астения, озноб, боль в груди и гриппоподобный синдром, перераспределение/накопление подкожно-жировой клетчатки.

При необходимости индивидуального подбора дозы рекомендуется принимать отдельные препараты ламивудина и зидовудина. Врачам следует руководствоваться информацией по применению этих препаратов.

Несмотря на прием препарата Дизаверокс или любого другого антиретровирусного препарата, у пациентов могут развиваться оппортунистические инфекции и другие осложнения ВИЧ-инфекции. Поэтому, пациенты должны находиться под постоянным наблюдением врачей, имеющих опыт лечения ВИЧ-инфекции. Пациентов следует проинформировать о том, что лечение антиретровирусными препаратами, такими как, Дизаверокс, предотвращает риск передачи ВИЧ другим людям при половых контактах или переливании инфицированной крови, поэтому пациенты должны соблюдать соответствующие меры предосторожности.

Необходимо предупредить пациентов о возможном взаимодействии препарата Дизаверокс с другими препаратами при их сопутствующем приеме.

*Гематологические нарушения:

Возможно развитие анемии, нейтропении и лейкопении (последняя обычно является вторичной по отношению к нейтропении) у пациентов, получающих зидовудин. Эти явления чаще наблюдаются при назначении высоких доз зидовудина (1200-1500 мг/сут) у пациентов с поздними стадиями ВИЧ-инфекции при сниженном костномозговом резерве до начала лечения. Поэтому у пациентов, получающих Дизаверокс, необходимо проводить тщательный контроль гематологических показателей. Указанные гематологические изменения обычно появляются не раньше, чем через 4-6 недель от начала терапии. У пациентов с поздней стадией клинически выраженной ВИЧ-инфекцией анализы крови рекомендуются контролировать не реже одного раза в 2 недели в течение первых трех месяцев терапии, а затем -- не реже одного раза в месяц.

У пациентов с ранней стадией ВИЧ-инфекции побочные эффекты со стороны системы крови отмечаются редко. Анализы крови можно делать реже, ориентируясь на общее состояние пациентов, например один раз в 1-3 месяца. Может потребоваться специальный подбор зидовудина в случае развития тяжелой анемии или миелосупрессии во время лечнеия Дизавероксом, а также у пациентов с предшествующим угнетением костного мозга, например при концентрации гемоглобина менее 9 г/дл (5,59 ммоль/л) или количестве нейтрофилов менее 1,0 х 109/л. Поскольку индивидуально подобрать дозу Дизаверокса невозможно, рекомендуется применять отдельные препараты ламивудина и зидовудина.

*Панкреатит:

У пациентов, принимавших ламивудин и зидовудин, описаны случаи развития панкреатита. Однако не установлено, вызвано ли это осложнение лекарственными препаратами или основным заболеванием -- ВИЧ-инфекции. Лечение препаратом Дизаверокс необходимо немедленно прекратить при появлении клинических симптомов или лабораторных данных, свидетельствующих о развитии панкреатита (боль в животе, тошнота, рвота или повышение значений биохимических маркеров).

*Остеонекроз:

Хотя этиология остеонекроза считается мультифакторной (например, прием глюкокортикостероидов, употребление алкоголя, острая иммуносупрессия, повышенный индекс массы тела играют важную роль в развитии данного осложнения), о таких случаях сообщают, в особенности, у пациентов с прогрессирующей ВИЧ-инфекцией/или продолжительно получающих антиретровирусную терапию. Пациенты должны обратиться за консультацией к лечащему врачу при появлении таких симптомов, как вялость, скованность, боли в суставах или при появлении затруднений при движении.

*Лактоацидоз/выраженная гепатомегалия со стеатозом:

У пациентов принимавших антиретровирусные препараты - аналоги нуклеозидов, в виде монотерапии или в комбинации, в том числе, ламивудин и зидовудин, описаны редкие, но с возможным летальным исходом, случаи лактоацидоза и выраженной гепатомегалии с жировой дистрофией печени. Большинство случаев регистрировались у женщин.

Клинические симптомы лактоацидоза включают общую слабость, потерю аппетита и внезапную необъяснимую потерю веса, желудочно-кишечные и дыхательные нарушения (одышка и учащение дыхания).

*Дизаверокс следует применять с осторожностью у пациентов, имеющих факторы риска поражения печени. Прием препарата следует приостановить у пациентов с клиническими и лабораторными симптомами лактоацидоза или гепатотоксичности (включая гепатомегалию и стеатоз даже в отсутствии повышения активности трансаминаз).

*Перераспределение подкожно-жировой клетчатки:

У некоторых пациентов, получающих коминированную антиретровирусную терпаию, возникает перераспределение /накопление жировой ткани, включая центральное ожирение, дорсовисцеральное отложение жира ("горб буйвола"), похудение конечностей и лица, увеличение молочных желез, повышение концентрации липидов и глюкозы в сыворотке крови. Перечисленные симптомы у пациентов могут наблюдаться вместе или по отдельности.

Хотя один или несколько из перечисленных выше побочных эффектов, связанных с общим синдромом, который часто относят к липодистрофии, могут вызывать все препараты классов ингибиторов протеазы (ИП) и нуклеозидных ингбиторов обратной транскриптазы (НИОТ), данные свидетельствуют о существовании различий между отдельными представителями указанных классов препаратов в способности вызывать побочные эффекты.

Следует отметить также, что синдром липодистрофии имеет многофакторную этиологию; например, стадия ВИЧ-инфекции, пожилой возраст, продолжительность антиретровирусной терапии играет важную, возможно синергичную роль. Отдаленные последствия указанных побочных эффектов в настоящее время не известны. Клиническое обследование пациентов должно включать оценку физикальных признаков перераспределения жировой ткани. Следует определять концентрации липидов и глюкозы в сыворотке крови. Нарушения липидного обмена необходимо лечить, руководствуясь их клиническими проявлениями.

*Митохондриальная дисфункция:

В условиях in vitro и in vivo выялена способность нуклеотидных и нуклеозидных аналогов вызывать повреждение митохондрий различной степени. Есть сообщения о митохондриальной дисфункции у ВИЧ-негативных детей, подвергшихся влиянию нуклеозидных аналогов внутриутробно или сразу после рождения. Основными проявлениями митохондриальной дисфункции, часто преходящими, были анемия, нейтропения, гиперлактатемия и повышение активности липазы в плазме крови. Отмечались также более поздние проявления данного нарушения: гипертонус мускулатуры, судороги, аномалии поведения.

*Синдром восстановления иммунитета:

В начале лечения антиретровирусными средствами ВИЧ-инфицированных пациентов с тяжелым иммунодефицитом возможно обострение воспалительного процесса на фонеи асимптоматической или резидуальной оппортунистической инфекции, что может стать причиной серьезного ухудшения состояния или усугубления симптоматики. Обычно такие реакции наблюдаются в течение первых недель или месяцев после начала проведения антиретровирусной терапии. Наиболее значимые примеры -- это цитомегаловирусный ретинит, генерализованная и/или фокальная микобактериальная инфекция и пневмоцистная пневмония. Любые симптомы воспаления необходимо немедленно выявлять и при необходимости начинать лечение. Аутоиммунные заболевания (такие как болезнь Грейвса, полимиозит и синдром Гийена-Барре) наблюдались на фоне восстановления иммунитета, однако время первичных проявлений варьировало, и заболевание могло возникать через много месяцев после начала терапии и иметь атипичное течение.

*Пациенты с заболеваниями печени:

У пациентов с ранее выявленными заболеваниями печени (включая хронический гепатит), при применении комбинированной антиретровирусной терапии увеличивается частота нарушений функции печени. Препарат Дизаверокс следует применять с осторожностью у данной категории больных. Необходимо вести тщательное наблюдение за пациентами; при появлении признаков ухудшения функции печени следует рассмотреть вопрос о возможности отмены терапии.

*Пациенты с хроническим гепатитом В или С:

Риск гепатотоксического действия антиретровирусных препаратов у пациентов с сочетанной инфекцией ВИЧ и вирусом гепатита В или С выше, чем при наличии только ВИЧ-инфекции. Поэтому пациенты с хроническим гепатитом В или С, которые одновременно принимают антиретровирусные препараты, находятся в группе повышенного риска неблагоприятного влияния на печень с возможным летальным исходом. За такими пациентами должно вестись тщательное наблюдение, как клиническое, так и лабораторное.

*Сопутствующий вирусный гепатит В:

Препарат Дизаверокс следует применять с осторожностью у пациентов, инфицированных одновременно ВИЧ и вирусом гепатита В, поскольку после прекращения терапии ламивудином возможно появление клинических или лабораторных признаков обострения гепатита, что может иметь тяжелые последствия при декомпенсации функции печени. После окончания терапии препаратом Дизаверокс у пациентов, инфицированных ВИЧ и вирусом гепатита В, необходимо следить за биохимическими показателями функции печени и маркерами репликации вируса гепатита В.

*Сопутствующий вирусный гепатит С:

Усугубление анемии наблюдалось при сочетанном приеме рибавирина и зидовудина, хотя механизм развития этого явления остается неясным. Таким образом, не рекомендуется одновременное применение рибавирина и зидовудина, особенно у пациентов с зидовудин-индуцированной анемией в анамнезе. В этих случаях рекомендуется рассмотреть возможность смены режима антиретровирусной терапии с целью отмены зидовудина.

Не проводилось специального изучения влияния ламивудина и зидовудина на способность управлять автомобилем и работать с техникой. Фармакологические свойства этих препаратов свидетельствуют о низкой вероятности такого влияния. Следует принимать во внимание клиническое состояние пациента, а также характер побочных эффектов ламивудина и зидовудина.

Симптомы: каких-либо специфических дозозависимых симптомов не выявлено при острой передозировке ламивудина или зидовудина кроме тех, которые перечислены в разделе "Побочное действие".

Лечение: рекомендуется контроль состояния пациента и стандартная поддерживающая терапия, непрерывный гемодиализ.

*Атовахон: зидовудин не оказывает влияния на фармакокинетку атовахона. Однако, фармакокинетические данные свидетельствуют о том, что атовахон снижает степень метаболизма зидовудина до его глюкуронида (в равновесном состоянии AUC зидовудина увеличивается на 33 %, максимальная концентрация в плазме глюкуронида снижается на 19 %). При назначении зидовудина в дозах от 500-600 мг/сут и сопутствующего 3-недельного курса лечения острой пневмоцистной пневонии атовахоном увеличение частоты побочных реакций, связанных с повышенной концетрацией зидовудина в плазме, маловероятно. При необходимости более длительного сочетания применения этих препаратов рекомендуется тщательное наблюдение за клининческим состоянием пациента.

*Кларитромщин: всасывание зидовудина снижается при одноврменном приеме таблеток кларитромицина. Интервал между приемами зидовудина и кларитромицина должен составлять не менее 2 часов.

*Ламивудин: одновременный прием зидовудина и ламивудина приводит к повышению на 13 % времени воздействия зидовудина и к увеличению на 28 % его максимальных концентраций в плазме. Однако, при этом общая экспозиция зидовудина (AUC) значительно не меняется. Зидовудин не влияет на фармакокинетику ламивудина.

*Фенитоин: у некоторых пациентов, получавших зидовудин в сочетании с фенитоином, было выявлено снижение концентрации фенитоина в крови, а в одном случае отмечалось повышение концентрации фенитоина. Эти наблюдения свидетельствуют о необходимости контролировать концентрации фенитоина в крови у пациентов, которые одновременно принимают препарат Дизаверокс и фенитоин.

*Пробенецид: по некоторым данным, пробенецид увеличивает средний период полувыведения зидовудина и AUC в результате угнетения образования глюкуронида. В присутствии пробененцида снижается почечная экскрекция глюкуронида и, возможно, самого зидовудина.

*Рифамтщин: ограниченные данные показывают, что при сочетании зидовудина и рифампицина уменьшается AUC зидовудина на 48 +/- 34 %. Однако, клиническое значение этого наблюдения неизвестно.

*Ставудин: зидовудин может ингибировать процесс внутриклеточного фосфорилирования ставудина при их одновременном приеме. Таким образом, не рекомендуется совместное применение ставудина и препарата Дизаверокс.

*Другие препараты: ацетилсалициловая кислота, кодеин, морфин, индометацин, кетопрофен, напроксен, оксазепам, лоразепам, циметидин, клофибрат, дапсон, изоприназин могут изменять метаболизм зидовудина в результате конкурентного угнетения образования его глюкуронида. Перед назначение этих препаратов в сочетании с препаратом Дизаверокс, особенно для длительного лечения, необходимо оценить возможные лекарственные взаимодействия. *Комбинация с нефротоксичными и миелосупрессивными лекарственными средствами (пентамидин, дапсон, пириметамин, ко-тримоксазол, амфотерицин, флуцитазин, ганцикловир, интерферон, винкристин, винбластин, доксорубицин) повышает вероятность проявления побочных эффектов зидовудина. При одновременном назначении препарата Дизаверокс и любого из этих препаратов следует тщательно контролировать функцию почек и гематологические показатели и при необходимости снижать дозу одного или нескольких препаратов.

*Рибавирин блокирует противовирусную активность зидовудина.

*Для профилактики оппортунистических инфекций применяют ко-тримоксазол, пентамидин в форме аэрозоля, пириметамин и ацикловир. Ограниченные данные клинических испытаний свидетельствуют об отсутствии выраженного увеличения частоты побочных эффектов зидовудина при его применении одновременно с этими препаратами.

Противовирусное комбинированное средство. Ламивудин и зидовудин являются высокоэффективными избирательными ингибиторами ВИЧ-1 и ВИЧ-2. Ламивудин является синергистом зидовудина в отношении угнетения репликации ВИЧ. Оба компонента препарата последовательно метаболизируются внутриклеточными киназами до трифосфатных производных. Ламивудина трифосфат и зидовудина трифосфат являются субстратами для обратной транскриптазы ВИЧ и конкурентными ингибиторами этого фермента. Однако противовирусная активность ламивудина и зидовудина обусловлена преимущественно включением их монофосфатной формы в цепь вирусной ДНК, в результате этого происходит разрыв цепи. Трифосфаты ламивудина и зидовудина обладают значительно меньшим сродством к ДНК-полимеразам человеческих клеток.

Комбинированная терапия ламивудином и зидовудином замедляет развитие резистентности к зидовудину у пациентов, которые ранее не получали антиретровирусную терапию.

Ламивудин в комбинации с зидовудином снижает вирусную нагрузку и увеличивает число клеток CD4+. Комбинированная терапия ламивудином и зидовудином снижает риск прогрессирования заболевания и летального исхода.

Хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта (у взрослых биодоступность ламивудина - 80-85%, зидовудина - 60-70%). Оба компонента препарата слабо связываются с белками плазмы. Проникают в центральную нервную систему и спинномозговую жидкость. Ламивудин выводится из организма преимущественно почками в неизмененном виде. Период полувыведения (Т1/2) составляет 5-7 ч. Зидовудин метаболизируется в печени, где происходит конъюгация с глюкуроновой кислотой. Выводится почками в основном в виде глюкуронида. Т1/2 зидовудина составляет около 1 ч.

Особые группы пациентов

*Пациенты пожилого возраста: фармакокинетика не исследовалась у пациентов старше 65 лет.

*Дети: у детей в возрасте старше 5-6 месяцев фармакокинетические показатели зидовудина сходны с показателями у взрослых. Зидовудин хорошо всасывается из кишечника после приема во всех изученных дозировках у взрослых и детей; его биодоступность составляет 64-70 %, в среднем - 65 %. Максимальная концентрация в равновесном состаянии составляет 4,45 мкМ (1,19 мкг/мл) после приема 120 мг/м зидовудина в форме раствора и 7,7 мкМ (2,06 мкг/мл) после приема дозы 180 мг/ м Доза 180 мг/ м2 4 раза в сутки приводит к такой же системной экспозиции у детей (площадь под кривой "концентрация-время" от 0 до 24 ч после приема препарата (AUC24) составляет 10,7х мкг/мл), как и прием 200 мг 6 раз в сутки у взрослых (AUC24 10,9x мкг/мл).

В целом, фармакокинетика ламивудина у детей сходна с фармакокинетикой у взрослых

пациентов. Однако абсолютная биодоступность (примерно 55-56 %) была снижена у детей

в возрасте младше 12 лет. Системный клиренс у детей выше, чем у взрослых, и склонен к

снижению по мере взросления, достигая показателей, как у взрослых, к 12 годам.

Принимая во внимание эти различия, рекомендуемая доза ламивудина у детей (в возрасте

от 3 месяцев до 12 лет с массой тела от 6 кг до 40 кг) составляет 8 мг/кг/день. После

приема этой дозы AUC0-12 достигает 3800 - 5300 нгхч/мл. Последние данные свидетельствуют о том, что экспозиция у детей в возрасте от 2 до б лет может быть

снижена на 30 % по сравнению с другими возрастными группами.

*Пациенты с нарушением функции почек: вследствие снижения почечного клиренса выведение ламивудина нарушается при почечной недостаточности. Снижение дозы ламивудина рекомендовано у пациентов с клиренсом креатина 50 мл/мин. Концентрация зидовудина в плазме также увеличивается у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью.

*Нарушение функции печени: Снижение глюкуронизации у пациентов с нарушением функции печени вследствие цирроза печени может повлечь за собой кумуляцию зидовудина. Коррекция доз требуется у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью.

*Беременность: беременность не влияет на фармакокинетику ламивудина и зидовудина.

Ламивудин и зидовудин обнаруживаются в сыворотке ребенка при рождении в тех же

концентрациях, что и в сыворотке матери и пуповинной крови при родах, что

подтверждает теорию пассивнрго проникновения через гематоплацентарный барьер.

2 года. Не использовать по истечении срока, указанного на упаковке.

В оригинальной упаковке производителя при температуре не выше 25град. С. В недоступном для детей месте.